FORMULAIRE DE DEMANDE DE SOUHAIT

Souhait à Nieuwpoort 2019 (4)

    LE DEMANDEUR

    Nom et prénom

    E-mail

    Téléphone

      

    BENEFICIAIRE

    Nom et prénom du bénéficiaire

    Adresse du bénéficiaire

    E-mail du bénéficiaire

    Téléphone du bénéficiaire

    Date de naissance du bénéficiaire

    Registre national du bénéficiaire

      

    PERSONNE DE CONTACT SI DIFFERENTE

    Nom et prénom de la personne de contact

    E-mail de la personne de contact

    Téléphone de la personne de contact

      

    LIEU DU SEJOUR


     
    Adresse du lieu de séjour

    Téléphone du lieu de séjour

      

    COORDONNEES DU MEDECIN, DE L'EQUIPE MEDICALE

    Nom et prénom du médecin ou équipe médicale

    Téléphone

    E-mail éventuel

      
    Description du souhait et démarches éventuelles déjà entreprises

    Descriptif de la situation médicale

      
    Lors de l'envoi du formulaire, nos bénévoles vous recontacteront ultérieurement afin de compléter si nécessaire le dossier et fixer une rencontre avec le bénéficiaire, ceci afin d'entendre sa demande et établir la faisabilité du souhait.